HAGA SU DIAGNOSTICO SEPTIEMBRE






El presente caso fue compartido por el Dr Walter Medina de Comahue en el último ateneo.

Esperamos sus aportes y comentarios. 


TDAH en el adulto, ¿cuándo lo  vemos??T

Llega al consultorio un paciente masculino de 31 años, profesional, que vive solo. Viene recomendado por una amiga de su madre.
Motivo de consulta: “…vengo por insistencia de mi madre pero también para hacer un cambio.”    “…consumo cocaína y ya es un infierno…”
Antecedentes de la Enfermedad Actual: refiere que probó cocaína a los 17 años, y luego,  cuando estudiaba en Buenos Aires  tomaba cada tanto, y que la frecuencia de consumo aumento en el 2013 y se hizo casi diario en el 2014. Marihuana probó a los 14 años. Y ahora fuma una vez por día “me tranquiliza..”. Alcohol probó a los 14 años, y había consumido un litro de cerveza el día previo a la consulta. Refiere  sueño normal.
Datos Personales: Estado civil soltero; Nivel de Instrucción Universitario completo, Licenciado en Administración; Ocupación: Gerencia un emprendimiento familiar de construcción de departamentos, para luego alquilarlos. Religión Católico.
Antecedentes Personales:quirúrgicos: apendicetomía; traumatológicos Fracturas múltiples (clavícula, tobillo, tabique y huesos propios de la nariz, y esguinces en mmii). Consume tabaco desde los 20 años.
Genograma: Nació en Casilda cerca de Rosario, y cuando tenía 2 años su familia migra a Neuquén. Tiene un hermano mayor de 40 años que vive en Canadá con su familia, otro hermano de 37 años que vive en Neuquén y es un exitoso profesional. Sus padres se separan cuando tenía 10 años, y tuvo un trato un poco distante con su padre (por alejamiento del mismo), y a partir de allí su hermano del medio tuvo un rol más protector y contenedor, a tal punto que es el socio financiero en el proyecto de construcción familiar. Su padre tiene 67 años y el vínculo es bueno pero distante, su madre tiene 68 años y es jubilada.

Entrevistas: (19/01/15) concurre espontáneamente a la consulta, previa insistencia de su familia. Refiere que hace dos semanas tuvo un episodio raro por primera vez, en donde después de estar consumiendo durante toda una noche, al siguiente día estaba con intenso miedo (paranoia), donde creía que la policía lo vendría a buscar y se encerró en el placard. Donde ante la preocupación de la familia, ya que no contestaba el teléfono  y no abría la puerta, su hermano ingresa al departamento y lo encuentra en el placard y lo acompaña. Refiere un gasto de hasta dos mil pesos por semana aproximadamente. Se solicita análisis de laboratorio y se indica medicación sintomática (risperidona 0,5 mg/día divido en dos tomas, y clonazepam 1 mg/día dividido en dos tomas).  Nota: viene con una agenda, en donde anota las actividades del día, y allí siempre anota la fecha del próximo turno.
(02/02/15) Refiere el último consumo de cocaína hace 10 días, reconoce intenso deseos de consumo (craving) que acontece a la tarde noche, que ocurre cuando va a retirar la recaudación de un negocio familiar. Allí es donde refiere que se tienta y se toma una cerveza y,  de allí se va directo a buscar cocaína. Refiere sueño estable con la medicación, pero también consume THC, un par de pitadas refiere. Desde lo comportamental se instruye a que la recaudación la realice otro familiar o lo realice por la mañana, y se le pide que lleve solo un mínimo de dinero encima.
(09/02/15) Refiere nueva recaída, hace una semana atrás, pero que esta vez le pego mal. Estaba cuidando la casa de su padre que estaba de viaje, y consume allí, pero volvió a sentir miedo (paranoide) y que sacó la escopeta de su padre  y paseo con ella por el jardín y la entrada. Una vecina que lo conoce de chico le pregunto si estaba bien, y él le dijo que si y solo era por  prevención. Cuando le paso el efecto se dio cuenta y guardo el arma, se baño y se acostó. Pendiente el laboratorio y se reitera el pedido al perder la orden.
(18/02/15) Refiere que pudo sostener la abstinencia desde el último encuentro, sigue pendiente el laboratorio. Y refiere que empezó con nueva actividad de entrenar boxeo a la tarde, y que con eso y la medicación duerme muy bien.

(26/02/15)Entrevista con Madre y Hermano. La madre recuerda que de niño era intrépido y con problemas de conducta, en donde se escapaba del jardín, “.. Decía que se aburría y las docentes siempre le tenían que dejar una actividad, pero de su gusto”. La madre trabajaba de docente y recuerda un episodio, que a la edad de 5 o 6 años, se va en triciclo desde la casa hasta la escuela, con una distancia de más de 20 cuadras, y al llegar le  dijo “..mirá mamá me vine en moto..”. Otro recuerdo es a la edad de 12 o 13 años en donde en el edificio donde vivían se columpio en el balcón y los amigos se asustaron mucho y le dijeron a ella, era un 12vo piso.
El Hermano, reconoce que siempre fue inquieto pero “normal”, los tres hacíamos cosas juntos. Esto que relata mi mamá, no lo tenía presente. Me sorprendió mucho su consumo de cocaína, ya que siempre fue muy deportista, y me impacto mucho encontrarlo encerrado en su departamento.-. 06/03/15) Trae laboratorio, y los parámetros dentro de lo normal. Manifiesta que pudo sostener la abstinencia en la última semana. Se cambia el plan psicofarmacológico, se agrega un ansiolítico no BZP y un estimulante. Se incluye modafinilo en dosis progresiva hasta 200mg/día, y pregabalina 75 mg/día divido en dos tomas, y se suspende la risperidona.
(13/03/15) Reconoce recaída de consumo, con mucha actividad laboral y actividad física, y se va a la Plata a visitar a una amiga.
(10/04/15) Ausente sin aviso
(29/04/15) Reconoce que le fue mal en la Plata, donde rompe con su amiga. Y a la vuelta estuvo consumiendo y sin tomar la medicación. Se reinicia con la medicación.
(27/05/15)Pudo sostener la abstinencia de consumo, y reconoce que es mejor modafinilo 100mg a la mañana, lo tolera mejor, continua con la pregabalina.
(12/06/15) Continua estable sin consumo de cocaína, reconoce consumo de THC, alcohol ocasional en poca cantidad. Se realiza Psicoeducacion y se indica terapia cognitiva conductual.
(26/06/15)Mantiene la abstinencia de consumo de cocaína, refiere que estar de acuerdo para hacer psicoterapia. Pero tiene un viaje inminente a Cuba, en donde viajará con su hermano y madre, y allí se encontraran con su hermano que vive en Canadá.
(20/07/15)Refiere que estuvo muy bien durante el viaje, y a la vuelta pudo sostener la abstinencia. Su hermano confirma que estuvo bien durante el viaje, y que tiene el proyecto de irse a vivir solo. Con igual aporte psicofarmacológico.
Nota: al preguntarle el efecto de la cocaína en él, refiere “…al comienzo me ponía muy pilas y podía hacer cosas; pero después con el tiempo sentía como que me tranquilizaba..”
Examen Psiquiátrico Inicial:
Actitud durante la entrevista confiada y colaboradora; Biotipo normolineo; Lúcido; orientado auto y alopsiquicamente; atención aumentada(hiperprosexia), lenguaje conservado, con inquietud psicomotriz,  por momentos verborrágico, memoria conservada; humor hipertimia placentera; pensamiento de curso y contenido conservado; sin alteraciones sensoperceptivas, ni de la ideación; juicio crítico conservado; sueño alterado (insomnio de conciliación); libido conservada; inteligencia impresiona con suficiente capacidad de comprensión abstracta y de razonamiento lógico; con parcial conciencia de enfermedad, con voluntad sostenida en actividades cotidianas.




Diagnostico Inicial:
Trastorno por consumo de sustancias, según DSM IV F 14.2 Dependencia de Cocaína, F 12.1 Abuso de Marihuana, F10.1 Abuso de Alcohol.

Diagnostico Presuntivos: -Trastorno de consumo de Sustancias
    -Trastorno Afectivo, Trastorno Bipolar tipo I, episodio más reciente hipomaniaco (F31.0)
    -Trastorno de Hiperactividad con déficit de Atención, Tipo con predominio hiperactivo-impulsivo (F 90.0).

n Criterios para el diagnóstico de F31.0 Trastorno bipolar I,
episodio más reciente hipomaníaco [296.40]
A. Actualmente (o el más reciente) en un episodio hipomaníaco (v. pág. 344).
B. Previamente se ha presentado al menos un episodio maníaco (v. pág. 338) o un
episodio mixto (v. pág. 341).
C. Los síntomas afectivos provocan un malestar clínicamente significativo o un deterioro
social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
D. Los episodios afectivos en los Criterios A y B no se explican mejor por la presencia
de un trastorno esquizoafectivo y no están superpuestos a una esquizofrenia,
un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico
no especificado.
Especificar:
Especificaciones de curso longitudinal (con y sin recuperación interepisódica)
(v. pág. 396)
Con patrón estacional (sólo es aplicable al patrón de los episodios depresivos
mayores) (v. pág. 397)
Con ciclos rápidos (v. pág. 398)




Criterios para el diagnóstico de trastorno por déficit de atención
con hiperactividad
A. (1) o (2):
(1) seis (o más) de los siguientes síntomas de desatención han persistido por lo
menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente
en relación con el nivel de desarrollo:
Desatención
(a) a menudo no presta atención suficiente a los detalles o incurre en errores
por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades
(b) a menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o en
actividades lúdicas
(c) a menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente
(d) a menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos,
u obligaciones en el centro de trabajo (no se debe a comportamiento
negativista o a incapacidad para comprender instrucciones)
(e) a menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades
(f) a menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas
que requieren un esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares
o domésticos)
(g) a menudo extravía objetos necesarios para tareas o actividades (p. ej.,
juguetes, ejercicios escolares, lápices, libros o herramientas)
(h) a menudo se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes
(i) a menudo es descuidado en las actividades diarias
(2) seis (o más) de los siguientes síntomas de hiperactividad-impulsividad han
persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa
e incoherente en relación con el nivel de desarrollo:
Hiperactividad
(a) a menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento
(b) a menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que
se espera que permanezca sentado
(c) a menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado
hacerlo (en adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos
subjetivos de inquietud)
(d) a menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a
actividades de ocio
(e) a menudo «está en marcha» o suele actuar como si tuviera un motor
(f) a menudo habla en exceso
Impulsividad
(g) a menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas
(h) a menudo tiene dificultades para guardar turno
(i) a menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (p. ej.,
se entromete en conversaciones o juegos)
B. Algunos síntomas de hiperactividad-impulsividad o desatención que causaban alteraciones estaban presentes antes de los 7 años de edad.
C. Algunas alteraciones provocadas por los síntomas se presentan en dos o más ambientes
(p. ej., en la escuela [o en el trabajo] y en casa).
D. Deben existir pruebas claras de un deterioro clínicamente significativo de la actividad social, académica o laboral.
E. Los síntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizadodel desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psicótico, y no se explican
mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., trastorno del estado de
ánimo, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo o un trastorno de la personalidad).
Códigos basados en el tipo:
F90.0 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo combinado
[314.01]: si se satisfacen los Criterios A1 y A2 durante los últimos 6 meses
F90.8 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo con predominio
del déficit de atención [314.00]: si se satisface el Criterio A1, pero no el Criterio
A2 durante los últimos 6 meses
F90.0 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo con predominio
hiperactivo-impulsivo [314.01]: si se satisface el Criterio A2, pero no el Criterio
A1 durante los últimos 6 meses
Nota de codificación. En el caso de sujetos (en especial adolescentes y adultos) que actualmente tengan síntomas que ya no cumplen todos los criterios, debe especificarse en «remisión parcial».

Tratamiento Psicofarmacológico
Inicial:- Risperidona 0,5 mg/dia; ½ comp Tarde y ½ comp Noche.
             -Clonazepam 1mg/dia; ½ comp Tarde y ½ comp Noche.
Especifico: - Modafinilo 200 mg/dia, un comp dia
-         Pregabalina 75 mg/dia,  25 mg tarde y 50 mg noche
Sostenimiento: -Modafinilo 100mg/dia.  

Conclusión: Para llegar al diagnostico más aproximando del paciente, fue clave los antecedentes familiares, conocer el efecto de los tóxicos en el paciente y la evolución  que presenta con el tratamiento con estimulante.
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